K004049 Дипломная работа Анализ действующей практики контроля и оценки в системе обязательного медицинского страхования

ГЛАВА 2. Анализ действующей практики контроля и оценки в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Контроль и оценка деятельности медицинской организации

Вопросы контроля деятельности и безопасности этой деятельности в сфере оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС оговорены и затронуты в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» в главе 12 Организация контроля в сфере охраны здоровья.

Виды контроля деятельности медицинской организации различаются следующим образом:

1. По уровню контроля различают:

• Внутренний

• Ведомственный

• Государственный

Согласно ст. 88 Федерального Закона N 326  государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями. Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья;

2) осуществления лицензирования медицинской деятельности;

3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

4) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

5) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

7) проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 ст. 89 и в ст. 90 настоящего Федерального закона.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности  осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Ведомственный контроль осуществляется органами исполнительной власти федерального и регионального (власти субъектов) уровня, в подведомственных им учреждениях с целью:

1) предупреждения, выявления и пресечения возможных нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности;

2) принятия определенных и своевременных мер по пресечению и (или) устранению уже возникших последствий, а также видимой и обнаруженной причины выявленного нарушения;

3) обеспечения качества оказываемой медицинскими организациями медицинской помощи, а также подведомственными органами исполнительной власти;

4) определения емких и результирующих показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций;

5) соблюдения объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;

6) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.

Интерес для нас представляет контроль, осуществляемый СМО в целях подтверждения фактов оказания услуг в объемах и сроках, заявленных в сданной МО документации.

2. По направленности и предпосылкам осуществляемого контроля:

• Плановый

• Тематический

Тематический контроль зачастую проводится СМО при выявлении некоторых расхождений и/или неверного заполнения форм и отчетности. В частности, не редкими оказываются случаи неправильного определения тарифа и последующих расчетов по оплате оказанных медицинских услуг.

Оценка результатов деятельности проводится после контроля  по определенным показателям, при выявленных отклонениях в значениях показателей предусмотрены штрафные санкции и поощрительные премии.

Интересным является факт, что в ст.39 ФЗ N326 о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в качестве обязанностей страховой медицинской организации значится контроль медицинской организации.

Для осуществления подобного вида контроля в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации по отношению к СМО:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Для проведения контроля в МО используются следующие методы:

• Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

• Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

• Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценкасвоевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом .

При выявлении нарушений медицинскими организациями предусмотрена система взимания штрафов, о ней в ст. 41 о порядке применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощив соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации .

При несогласии МО с решением комиссии СМО и результатами проведенного контроля, МО вправе обжаловать решение по оценке: ст. 42 об обжаловании заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

 1.   Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

2.    Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3.    Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4.  Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Помимо подобной оценки, т.е. целевое/нецелевое использование средств и грамотное и правильное использование тарифов, не приносящее вред средствам ОМС и местному бюджету, экономической оценки деятельности медицинской организации не предусмотрено. Деятельность подобного рода организаций, государственных казенных, бюджетных, не нацеленных на получение прибыли, оценивается в основном по результатам относительным, касающимся выполняемой ими деятельности. Результат направлен в первую очередь на общественное здоровье, которое довольно таки тяжело подсчитать и оценить.

Таким образом, можно говорить о полной подотчетности и прозрачности деятельности медицинской организации и возможности проведения проверок огромного числа органов и представителей власти в любой момент времени при наличии разумной цели и причины такой проверки, нарушения или незаконные действия в отношении основной или побочной видов экономической деятельности могут привести к весьма серьезным последствиям, в числе которых лишение лицензии.

2.2. Контроль и оценка деятельности страховой медицинской организации

В отношении страховых медицинских организаций можно рассуждать о более щадящем режиме проведения контроля, ведь причиной для контроля могут служить либо плановые проверки, которые проводятся специально созданной комиссией Территориального Фонда ОМС, либо экспертная проверка деятельности СМО по причине наличия достаточного числа жалоб от медицинских организаций за определенные период по определенному вопросу осуществляемых действий, наносящих вред или ущемляющих права медицинской организации.

При оценке деятельности страховых медицинских организаций используются определенный перечень показателей (см. табл.2.1), значения которых влияют на получения поощрительных премий или штрафных санкций и наказаний, вплоть до лишения лицензии на осуществления деятельности.

Таблица 2.1- Перечень показателей оценки деятельности СМО

№ Показатель оценки деятельности СМО

1 Отсутствие в деятельности  страховой  медицинской  организации  фактов нарушений законодательства по обязательному  медицинскому  страхованию  и нарушений   в   использовании    средств    обязательного    медицинского страхования,   своевременность   предоставления   страховой   медицинской  организацией в установленном порядке отчетности в  территориальный фонд;  

2 Возможность курьерской  доставки  полисов  обязательного  медицинского страхования  застрахованным  лицам  в  установленных  случаях  (лицам   с ограниченными  возможностями,  лицам   пожилого   возраста,   многодетным матерям и иным категориям);  

3 Возможность  беспрепятственного  доступа  в   страховую   медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;

4 Наличие   представителей   страховой   медицинской   организации   в медицинских организациях;

5 Возможность  диалога  с  застрахованными  лицами  на  сайте  (рубрика  вопрос-ответ»);

6 Наличие  круглосуточного  многоканального  телефона,  обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;                  

7 Изменение структуры  и  количества  поступающих  жалоб,  в  том  числе увеличение  их  количества  в  страховых  медицинских  организациях   при одновременном снижении  в  территориальном  фонде,  наличие  обоснованных жалоб на действия страховой медицинской организации;

8 Доля  средств,  выделенных  из   нормированного   страхового   запаса территориального  фонда   в   общем   объеме   финансирования   страховой медицинской организации;                                                

9 Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке,  и  доля  исков, удовлетворенных в судебном порядке;  

10 Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;

11 Доля  экспертиз  качества  медицинской  помощи  от  числа  страховых случаев;

12 Доля  экспертиз  качества  медицинской   помощи   в   общем   объеме проведенных экспертиз;

13 Доля выявленных нарушений от общего числа  экспертиз  по  результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц;

14 Доля тематических экспертиз от  общего  числа  экспертиз  на        10  000 застрахованных лиц.

Так как СМО по природе своей являются финансовыми организациями, то  оценка их деятельности представляется более простой задачей. По этой причине проверки проводятся реже и проще. Да и по перечню показателей оценки деятельности можно судить, что Территориальный фон в основном предполагает за страховой медицинской организацией роль оценщика-эксперта случаев оказания помощи, и тем самым проводящим проверки деятельности медицинской организаций контролером.

Проверки проводятся экспертами ТФОМС не менее 1 раза в год. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

 Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Проверки проводятся по месту нахождения страховой медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе:

• комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности страховой медицинской организации;

• тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и (или) с использованием средств обязательного медицинского страхования;

• контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки).

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес Территориального фонда:

• органов государственной власти субъекта Российской Федерации;

• Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

• обращений, жалоб и заявлений граждан;

• в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней);

• проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования;

• в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации;

• в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях.