K004042 Дипломная работа Разработка мероприятий по совершенствованию деятельности в сисеме обязательного медицинского страхования

СОДЕРЖАНИЕ

РЕФЕРАТ…………………………………………………………………………….6

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….7

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ…………………………………….……………...9

1.1 Взаимодействие системы здравоохранения и медицинского страхования при оказании и оплате медицинской помощи в Российской Федерации....9

1.2 Нормативно-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации…………………..19

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ……..27

2.1 Контроль и оценка деятельности медицинской организации…………..27

2.2 Контроль и оценка деятельности страховой медицинской организации..34

2.3 Контроль и оценка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения..................................................................................................45

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ…….….……………57

3.1 Разработка новой схемы проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения……………………………………………………………...57

3.2 Изменение учета завершенных случаев оказания медицинской помощи застрахованным страховыми медицинскими организациями. …………..…..60

3.3. Разработка показателей оценки деятельности страховой медицинской организации в рамках проведения диспансеризации по новой предлагаемой схеме ……………………………………………………………………………….64

3.4 Влияние разработанных мероприятий на деятельность участников системы здравоохранения.…………………………………………..………….………….67

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….……..………….69

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК……………………………………………..70

РЕФЕРАТ

Выпускная квалификационная работа 72 с., 3 рис., 8 табл., 25 источников.

Система обязательного медицинского страхования; медицинская организация; страховая медицинская организация; диспансеризация определенных групп взрослого населения; контроль и оценка деятельности в системе обязательного медицинского страхования; показатели оценки эффективности реализации мероприятий.

Объектом исследования является оценка и контроль деятельности медицинских и страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

Цель ВКР организация, посредством разработки ряда мероприятий, оптимального рабочего процесса осуществления услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Теоретической и информационной базой для работы являются нормативно-правовая база Российской Федерации; статистические статьи; журналы о здравоохранении; информация с официальных сайтов Федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов ОМС.

Методы исследования:  анализ, моделирование, системный подход.

В результате проведенного исследования были выявленынеэффективные элементы действующего процесса проведения диспансеризации, нуждающиеся в оптимизации. Для решения обнаруженных проблем разработаны мероприятия, влияющие на осуществление деятельности всех участников реализации работ в системе обязательного медицинского страхования. 

ВВЕДЕНИЕ

Деятельность участников системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации строго регламентирована соответствующей нормативной базой, объективно и полно охватывающей вопросы реализации работ по оказанию услуг в рамках системы ОМС. Однако, несмотря на наличие и строгое выполнение различного вида и уровней контроля и оценки деятельности участников, имеется ряд процессов, работ, необходимых к приведению в оптимальное значение.

В ходе анализа действующей практики организации контроля и оценки деятельности медицинских и страховых медицинских организаций, было выявлено наличие некоторых аспектов, нуждающихся в более глубокой проработке и последующей поправки в схеме проведения исследуемых работ.

Такой схемой, необходимой к доведению до приемлемого уровня эффективности, явился порядок проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения. Определенные выводы, полученные в следствии анализа действующей практики порядка организации и последующего контроля и оценки проведения диспансеризации, позволили выявить ряд проблемных участков в ходе осуществления процесса.

Целью представляемой работы является решение выявленных при анализе данного процесса проблем, посредством разработки мероприятий, нацеленных на изменение организации деятельности участников системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающих проведение диспансеризации.

Задачами работы видятся оптимизация затрат ресурсов системы обязательного медицинского страхования как финансовых, так и трудовых; изменение организации деятельности страховых и медицинских организаций; повышение качества проводимой диспансеризации; увеличение количества граждан, удовлетворенных получаемыми услугами в сфере здравоохранения.

Для выполнения поставленных задач используются методы анализа, системного подхода и моделирования.

Объектом анализа послужили деятельность страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, а также контроль данной деятельности и ее оценка; предметом анализа в работе явилась организация, контроль и оценка проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения.

Решение поставленных задач и достижение цели планируется обеспечить путем разработки мероприятий по изменению организации проведения диспансеризации.  

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Взаимодействие системы здравоохранения и медицинского страхования при оказании и оплате медицинской помощи в Российской Федерации

Конституция Российской Федерации ст.41 утверждает, что каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и прочих поступлений. Для обеспечения подобного вида деятельности в государстве принимаются определенные меры по развитию систем здравоохранения различных уровней (Конституция Российской Федерации, 1993).

На сегодняшний день в законодательных актах используется понятие «сфера здравоохранения», в то время как «система здравоохранения», обозначенная и определенная в более ранних нормативно-правовых актах, представляется более точной и емкой. Система здравоохранения в зависимости от уровня ее регулирования подразделяется на государственную (федеральную) и муниципальную, а также частную. Государственная, в свою очередь, представлена следующим перечнем организаций:

• федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения,

• органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения,

• Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.

• находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

• медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации ("Основы Законодательства Российской Федерации", 1993).

Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, нормативными правовыми актами субъектов РФ, а также федерального и региональных органов управления здравоохранением.

Основными задачами учреждений и организаций, входящих в состав государственной системы здравоохранения, являются управление данной отраслью, организация и проведение научно-исследовательской деятельности, организация и мониторинг санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также оказание гражданам специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи.

На муниципальном уровне система здравоохранения представлена органами местного самоуправления, уполномоченными на осуществление управления в сфере здравоохранения в пределах своих компетенций; находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические, аптечные юридические лица – организации.

Главными задачами учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения являются – организация работы и управление деятельностью учреждений на муниципальном уровне, оказание населению преимущественно первичной медико-санитарной, а также отдельных видов специализированной медицинской помощи.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие и координирование системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Деятельность предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения финансируется за счет бюджетов всех уровней, целевых фондов и иных источников, не запрещенных законодательством.

При упоминании системы здравоохранения государственного и муниципального уровня, нельзя не вспомнить и о Федеральном и Территориальных Фондах Обязательного Медицинского Страхования, а также страховых медицинских организациях, которые тесно с ними взаимодействуют при взаиморасчетах в случае оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС лицам.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - государственный внебюджетный фонд, созданный Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год и функционирующий для финансирования медицинского обслуживания граждан Российской Федерации. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом и ФЗ N326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования, при этом Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим внебюджетным финансово-кредитным учреждением. Полное официальное наименование - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, сокращенное наименование - ФОМС.

Основными функциями фонда значатся:

• Предоставление однородных условий деятельности Территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.

• Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.

• Контроль целевого использования денежных средств системы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС осуществляет деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Фонд представляет собой юридическое лиц, имеющее самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

В каждом субъекте Российской Федерации, а также в городах федерального значения располагаются Территориальные фонды ОМС, обеспечивающих более детальную работу с застрахованными, со статистикой заболеваемости по региону, а также иными показателями, что дает возможность составления наиболее близких к реалиям программ по субъектам, обеспечивая эффективность работы фонда в целом.

Территориальные фонды представляют собой некоммерческие организации, создаваемые субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации и осуществляющие отдельные полномочия страховщика при реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС. Для качественной реализации своих полномочий ТФ имеют право создавать филиалы, представительства.

Фонд играет роль накопителя и распределителя денежных средств, а также выполняет деятельность по контролю за теми денежными средствами, что имеются в системе ОМС и идут на оплату оказываемых медицинских услуг через содействующих страховых медицинских организаций.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, согласно ФЗ N326 - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, осуществляющая отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между ТФОМС и страховой медицинской организацией. Учредителями (участниками, акционерами) и органами управления страховой медицинской организации не имеют права являться работники органов исполнительной власти различных уровней  в сфере здравоохранения, работники ФФОМС и ТФОМС, медицинских организаций, участвующих в системе ОМС. Законодательно закреплен запрет на осуществление иной, за исключением деятельности по ОМС и ДМС, деятельности страховыми медицинскими организациями. Так как запрета на осуществление деятельности по ДМС (добровольному медицинскому страхованию) нет, то страховые медицинские организации обязуются вести раздельный учет доходов и расходов по средствам двух видов страхования с учетом тех особенностей, которые установлены для таких случаев нормативными актами Банком России и ФФОМС, в пределах его компетенций, а также собственных средств. Средства, поступившие и предназначенные для оплаты оказанных медицинских услуг – целевые средства, для осуществления операций с которыми страховые медицинские организации обязаны открывать отдельные банковские счета, соответствующие установленным Правительством требованиям.

Частная система здравоохранения представляет собой лечебно-профилактические, аптечные учреждения, имуществено находящиеся в частной собственности; лица, ведущие деятельность в рамках частной медицинской практики и частной фармацевтической деятельности. Также, в систему частного здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские и образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, физическими лицами.

Осуществление деятельности учреждениями частной системы здравоохранения происходит в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, федерального и региональных органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления.

Несомненным является факт того,  что функционирование трех выше обозначенных систем здравоохранения в настоящее время оправданно, так как способствует повышению качества и расширению рынка медицинских услуг, посредством зародившейся конкуренции на рынке медицинских услуг, предоставляемых населению в условиях развития и совершенствования системы обязательного и добровольного медицинского страхования.

При упоминании об оказании медицинской помощи и медицинских услуг естественным является обсуждение форм оплаты данной деятельности, которая существует в нескольких различных формах.

При оказании и оплате медицинской помощи и услуг заключается договор, сторонами которого могут являться: Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования (далее Территориальный Фонд ОМС), страховые компании, медицинские организации и учреждения, пациенты.

При обращении в частную медицинскую организацию, либо в государственную медицинскую организацию, но в обход использования полиса ОМС, пациент заключает договор на оказание услуг лично, без посредников. Второй стороной является организация, эти услуги оказывающая. В данном случае все достаточно просто. Такой путь получения медицинской помощи, ее оплата в полном размере и риск получения неквалифицированной, неполной, несоответствующей стандартам помощи – личный выбор приобретателя услуг. Именно из-за довольно высокого риска и, зачастую, неоправданно высокой цены появилось понятие добровольного страхования, посредством которого человек-приобретатель услуг может чувствовать себя более защищенным в случае обращения в медицинскую организацию. Принцип существования ДМС прост – приобретение необходимых услуг через посредника – страховой медицинской организации, которая ведет отбор приоритетных для них медицинских учреждений и врачей, из которых можно выбирать необходимого в данный момент времени. Расчет стоимости такого обращения – дело страховой и медицинской организаций, от держателя полиса ДМС требуются постоянные страховые взносы, не изменяющиеся в зависимости от количества и качества обращений.

Данному виду страхования, естественно,  присущи свои минусы, такие как выбор медицинской организации и  врача из достаточно ограниченного перечня, необходимость взносов независимо от наличия или отсутствия факта обращения и прочее. Альтернативой ДМС в нашей стране служит  второй, хорошо всем известный, вид страхования – обязательное медицинское страхование.

В нашей стране обязательное медицинское страхование трансформировалось достаточно долгим путем из социального страхования работников с риском для здоровья и получения травм на тяжелом производстве, отделившись от социального в государственную диспансеризацию. И лишь с принятием в 1991 году Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. N 1499-1 определились правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования как части социального, но для оказания именно медицинской помощи.

В случае обязательного медицинского страхования субъектами являются страхователь, застрахованный, медицинская организации и страховая медицинская организация, фонд обязательного медицинского страхования. Страхователь и застрахованный могут являться одним лицом, но зачастую страхователем для застрахованного служит:

• для неработающего населения: органы государственного управления, местная администрация;

• для работающего населения: организации, предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

В сущности, при обращении за медицинской помощью в системе страхования, будь то добровольное или обязательное, появляется посредник между пациентом и непосредственно медицинской организацией, оказывающей помощь. Наличие посредника подразумевает иной поток финансовых средств и работы с рисками, возникающими при осуществлении деятельности по оказанию медицинской помощи и медицинских услуг.

Как уже говорилось ранее, деятельность в сфере здоровья населения определяется существующей и законодательно закрепленной системой договоров. В ОМС – обязательном медицинском страховании – таких договоров два. Они заключаются между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также между медицинской организацией и  страховой медицинской организацией соответственно. Данный вид взаимодействия подразумевает обоюдный контроль осуществляемой деятельности тремя организациями.

Взаимодействие осуществляется путем перераспределения средств бюджета Фонда ОМС между страховыми организациями, действующими на данной территории, которые в свою очередь страхуют граждан Российской Федерации путем заключения договора и выдачи полиса ОМС. При наличии данного полиса гражданин может получить медицинскую помощь в медицинской организации либо в виде разового приема (в случае, если пациент не прикреплен к медицинской организации, в которую обратился) либо для получения помощи повторно и дальнейшего лечения (в случае, если пациент прикреплен). Далее, по записям медицинской организации, согласно тарифам, применяемым к случаю обращения или завершенному случаю лечения пациента с полисом, происходит взаиморасчет между медицинской и страховой медицинской организациями.

Финансовые средства в системе ОМС аккумулируются в Фондах ОМС и формируются за счет налоговых поступлений и средств бюджетов различных уровней, а также частных взносов и доходов от размещения временно свободных средств Федеральным Фондом ОМС или посредством иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.  

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и составляет отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства Российской Федерации утверждаются федеральным законом. Расходование средств осуществляется соответственно Территориальным программам государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам на определенной подведомственной территории, а также принятым программам модернизации здравоохранения на плановый период.

Финансовые средства Фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Согласно запланированным объемам и тарифам на оказываемую медицинскую помощь ежегодно составляются Территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, в которых указываются плановые объемы предполагаемой к получению населением медицинской помощи. Соотнеся объемы и тарифы на каждый из видов оказываемой помощи, осуществляется финансирование деятельности страховых медицинских организаций, которые в свою очередь перераспределяют денежные средства между медицинскими организациями, учреждениями согласно количеству застрахованных лиц.

Для расчета стоимости и оплаты услуг для каждого региона разрабатывается Генеральное тарифное соглашение, которое определяет поправочные коэффициенты и значение тарифов как таковых по каждой из нозологий, обозначенных в рамках ТПГГ. Помимо обращений граждан по вопросам заболеваний и получения соответствующей помощи в рамках ТПГГ и ОМС, важно вспомнить и о прохождении отдельными группами взрослого населения диспансеризации. До 2013 года такоепрофилактическое мероприятие проводилось за счет средств соответствующих муниципальных - региональных бюджетов, но в обозначенном году финансирование было передано системе ОМС, что, естественно не сделало ее богаче, ведь размеры поступлений остались прежними при возросшем, и при том значительно, расходовании имеющихся средств.

Согласно тарифам медицинскими организациями оформляются законченные случаи предоставления медицинской помощи и в закрепленной форме подаются на рассмотрение и дальнейшую оплату в ту страховую медицинскую организацию, полис которой предоставил пациент. В договоре о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Однако, согласно заключенному договору, страховая медицинская организация имеет право на расследование подозрительных случаев лечения, контроль подобных случаев и при определенных обстоятельствах имеет возможность оставить факт получения медицинской помощи или услуги их застрахованным неоплаченным. В свою очередь, медицинские организации, несогласные с результатами тематической проверки или планового контроля со стороны страховой медицинской организации вправе запросить реэкспертизу спорных случаев в контрольной службе фонда обязательного медицинского страхования.

Помимо расчетов по договору между страховой и медицинской организацией, проводятся различные операции по договору о финансовом обеспечении между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом ОМС. Согласно спискам застрахованных и плановым показателям программы ОМС, страховые медицинские организации получают целевые средства для оплаты медицинской помощи. При возросшем уровне заболеваемости или других факторах, влияющих на размеры оплаты медицинской помощи, по запросу страховой медицинской организации Территориальный фонд рассматривает возможность дополнительной финансовой поддержки страховой организации, одновременно с запросом анализируя отчет страховой за данный период. В зависимости от показателей деятельности и отчета о расходовании целевых средств, Территориальный фонд может принять решение о взимании со страховой медицинской организации оставшихся денежных средств из полученных целевых, а также лишить субвенций, если будут выявлены достаточно веские причины. Наиболее серьезные нарушения в деятельности страховой медицинской организации могут повлечь за собой лишение лицензии на осуществление страховой деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

Данные случаи оговорены и подробно описаны в законодательных актах, коих в системе ОМС издано достаточное количество, дабы осуществлять регулирование деятельности субъектов системы в полной и надлежащей мере.

1.2 Нормативно-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

В системе обязательного медицинского страхования из-за достаточно сложных потоков денежных средств, по причине постоянных недовольств и обоюдных разбирательств со стороны медицинских и страховых медицинских организаций, и субъективно проблемной оценки деятельности, качества, расчета стоимости и ценности оказываемых услуг, существует обширное количество нормативно-правовых актов, регулирующих этот сегмент сферы здравоохранения.

Нормативно-правовая база, организовывающая, регулирующая, контролирующая данную сферу деятельности представлена документами различных уровней от федеральных законов и Постановлений Правительства Российской Федерации, Указов Президента Российской Федерации до Писем Территориальных фондов субъектов Российской Федерации.

К наиболее значимым необходимо отнести следующие документы:

• Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

• Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «О Правилах обязательного медицинского страхования»;

• Приказ ФФОМС от 07.08.1997 N 71 (с изм. от 22.12.1998) "Об обеспечении целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" (вместе с "Положением о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации");

• Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614);

• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий и два плановых года;